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５階から転落～骨折

ある冬の日、まだまだ病院を開けて間もない時間帯、”さあ、これから頑張るぞ”、というそんな中で緊急を告げる電話が鳴り響きました。

「飼い猫がマンションの５階から落下したみたいなので、すぐ連れていきます。！！！」

飼い主さんがネコちゃんを連れていらっしゃるまで約１５分。

冬の動物病院の朝というのは比較的のんびりと時間が過ぎてゆくものなのですが、緊急の連絡から一変、慌ただしくスタッフが動き回ることになります。

このような場合、様々なかたちの外傷を想定して受け入れ準備を行います。当然、外傷とはいっても、ただのケガではなく、外傷性ショックなどによる「全身打撲で意識不明レベル」の命にかかわる外傷までを必ず考慮しなければならないのは、以前のコラム「８階から転落～外傷性口蓋裂」のコラムで述べた通りです。
＞＞＞「８階から転落～口蓋裂」

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そうこうしているうちに、慌てた飼い主さんが、ネコちゃんを抱えて来院いたしました。飼い主さんは最初は猫ちゃんが落下したことには気づかず、部屋からいなくなったので必死に探されたそうです。その際にバルコニーの遥か下でうずくまっていたところを発見されました。
室内生活の猫が落下、逃走などで突然、屋外に放り出されてしまったようなケースではパニックに陥った猫がそのまま行方不明になってしまうことも多いため、とにかく保護できてよかったという状況です。

診察室内では幸いなことに猫ちゃんの意識ははっきりしており、意外にも落ち着いていました。ちょっと気が動転しているような様子がありましたが、通常の診察を受けられるレベルです。

身体検査では全身がかなり痛い様子で、猫ちゃんは触ろうとすると威嚇してきます。その原因はすぐに分かりました。右側の脛骨遠位端（スネの骨の先端）の骨折があり、後ろ足を動かそうとすると足先が９０度くらい内側外側へと自由自在に向いてしまい、ぶらぶらと力なく引きずられています。
よく見ると、骨折した骨の端が鋭利な刃物のようになって、皮膚の内側から皮膚を突き破っているではありませんか。（下写真でオレンジ矢印の先端が尖っている骨）

腹部臓器の損傷を確認するために超音波検査を行います。いわゆる内臓破裂（胸腔内出血や腹腔内出血、膀胱破裂など）は見られませんでしたが外傷性ショックを起こしている可能性があるため、直ちに血管確保を行い、必要な輸液と血圧や循環血液量を維持する薬剤や鎮痛剤などを順次投与していきます。

レントゲン検査では脛骨骨折と同時に上腕骨骨折が確認されました。脛骨の骨折部分には写真では見えにくいですが３つの骨折面があり、大小２つの骨片（骨の破片：緑マーカーの間）を伴って割れています。こういった骨が砕けたような骨折を分類上、粉砕骨折と呼びます。この例ではさらに骨折端（オレンジ矢印）が皮膚を突き破って一部外に出ていますので、複雑骨折（開放骨折）の状態です。
右前脚の上腕骨斜骨折もみられましたが、こちらは骨が外に出ていない単純骨折でした。この骨折も厄介なものですが、今回のテーマから外れるため割愛いたします。

こういった場合、飼い主さんには、"こんなにひどいケガとか骨折をすぐに直さなきゃだめじゃないんですか？！"と言われることが多いのですが、必ずしもそうではありません。
骨折や目に見えるケガというのは大量出血があるなどを除き、緊急時において後回しになることがしばしばです。これは外傷性ショックなどの目に見えない異常のほうが生命に対してより危険が大きいためなのです。

３日程度、輸液と鎮痛剤、開放骨折に対する抗生物質を使いながら治療を行いました。猫ちゃんは次第に元気を取り戻し、持ち前の若干のファイターぶりを発揮し始めました。入院室の中で「シャー、シャー」と、スタッフが通る度に、威嚇します。これはこれで骨折の治療の上では、かなり困ったことですが。。。まあよしとしましょう。

条件が整いましたので、上腕骨骨折、脛骨骨折を２回に分けて整復手術を実施いたしました。上腕骨骨折の説明と経緯は話題が散漫になりますので今回は割愛いたします。脛骨骨折の手術後が下の２枚の写真です。上写真が外観、下がそのレントゲン写真です。

写真をご覧になって、なんだか痛々しそうな、少々大げさな感じを受けた方は多いのではないかと思いますが、こういった骨折の整復手術の方法を「創外固定法」と呼びます。読んで字のごとく「傷の外で固定する方法」です。
この方法は骨に本来かかる様々な力を、骨を貫通する金属ピンを通じて周囲の金属ロッド（写真で棒のように見えるもの）や、レジン（写真で灰色の粘土のように見えるもの）で受けて内部の骨折を外で固定する骨折整復法のひとつです。

オレンジ矢印の部分で骨折端が体外に飛び出しており、廃液（膿などの液体が出ること）しておりましたので、そこにはドレーン（排泄のための管）を設置して、感染の治療を同時に行っていきます。

創外固定法には様々な利点と適用例があるのです。（字数を消費するのでこのコラムでは割愛させていただきますが。）今回この方法を選んだ大きな理由はこの骨折が複合骨折（粉砕骨折）であると同時に特にその一部が、開放骨折（複雑骨折）であったからです。ちょっと面倒な説明ですが、以下をお読みください。

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開放骨折（複雑骨折）とは。。。。。？

骨折した骨が体の外に開放されている状態の骨折のことです。細菌感染などで骨折部位が汚染されたり、それによって骨の治癒能力が低下し、治療が複雑となることから複雑骨折と呼ばれます。骨折治療のみならず、感染に対する治療も必要ですから、単純な骨折と異なり手術法の選択肢も少ないうえに難易度が高く、長期の治療が必要になります。

複合骨折（重複骨折）とは。。。。。？

１つの骨が何か所かで骨折している状態（骨折線が複数存在する状態）の骨折のことをこう呼びます。一般的な誤解ですが、骨が複雑に骨折しているという意味で、こちらの骨折を複雑骨折だと思っている方がほとんどではないでしょうか？とくに細かく離断している場合には粉砕骨折と言われます。

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というわけで、今回の脛骨骨折は骨が外に出ている開放骨折、折れた骨がバラバラになっている複合骨折（粉砕骨折）、さらに骨折の場所が遠位端（骨の体から遠い端っこ）と、骨折手術のやり難さと治り難さの悪条件が３拍子揃っていました。こういった場合には創外固定が唯一の選択法になるのではないでしょうか。

開放骨折では骨折端が空気に触れて、乾燥や汚染が生じます。加えて細菌感染のために骨や周囲組織の治癒力が弱く、骨折の治癒は遅々として進みません。このため単純な骨折よりも長い数か月以上をかけて治癒が進みます。そういった複雑な要因を持つ骨折という理由で、医学的には複雑骨折という名前がついているのです。

下のレントゲン写真は手術８か月目のものです。通常の単純な骨折ならば既に完治している期間です。骨折は冬でしたが、固定を外すのが夏になってしまいました。ほぼ同時に手術したもう一か所の上腕骨骨折はプレートによる内固定で手術２か月弱で治療を終えていることを考えると非常に長い治療期間でした。

長期間かけてようやく少しづつ仮骨形成（骨がくっつき始めること）し始めましたので、レジンを除去して５本あった金属ピンを３本に減らした写真です。こうすることで徐々に骨に負荷をかけていきます。

下の写真はその後の患者さんの様子です。だいぶ固定が軽くなった様子で、段差のある場所も走り回れるようになりました。この後、一か月程度ですべての固定を除去します。

１か月後、最終的なレントゲン検査を行い、すべての固定を除去いたしました。

左下の写真がすべての固定が除去された後の骨折部位の写真です。赤矢印で示した骨のふくらみが、仮骨といわれるもので、骨折部位を横から支えています。これは長期間かかりますが、元の骨に吸収されて収斂していきます。

右下の写真は９か月の間、自由奔放なネコちゃんの活発な動きから最後まで骨を守ってくれた創外固定の器具の一部です。飼い主さんは最後までずっと大切にすると、大事そうに手に取り、ご自宅に持ち帰られました。。。

このコラムをご覧になっている皆様方には開放骨折（複雑骨折）がなぜ、「複雑骨折」と呼ばれるか？という意味を多少なりともご理解いただければ幸いです。

とにもかくにも、猫ちゃんも飼い主さんも長い期間にわたる治療、大変お疲れ様でした。。。

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最後に。。。マンションの高層階からの猫の落下事故は後を絶ちません。飼い主さんがちょっと目を離した隙にそれは一瞬で起こります。残念ながら、多くの例では取り返しがつかないことに直結いたします。運よく生還したとしても、動物たちには耐えがたい苦痛とストレスを、飼い主さんには治療に際して様々な負担がのしかかることが多いものです。

高層階にお住まいの方には明日は我が身の問題です。くれぐれお気を付けください。。。

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文責：あいむ動物病院西船橋　病院長　井田　龍

耳の痛い話～耳血腫

今回のコラムの話題は、「とても痛い耳血腫」のお話しです。

耳血腫は動物病院では比較的ありふれた、おもに犬の病気ですが、猫でもわずかにみられます。犬ではビーグルや、ゴールデンレトリーバーなどの比較的大きな垂れ耳を持ち、よく外耳炎に悩まされるような犬に生じやすい傾向があります。
この耳血腫、日常生活では人で同様な異常が起こることはあまりないため、特にひどい急性の耳血腫が起きた場合、飼い主さんはいったい何が起きているのか想像できず、その様子にびっくりして来院されることが多いものです。

余談ですが、耳血腫（耳介血腫）は人では柔道などの格闘技や、ラグビーなどの頭部に激しい刺激を繰り返し起こすスポーツによって生じる「スポーツ外傷」としてよく知られていますので、こういったスポーツをされる方にとっては身近なものかもしれません。

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犬の耳介は「自由に動かせる集音装置」であり「コミュニケーションの道具」、「車のラジエーターのような放熱作用」や「耳道や鼓膜を保護する働き」など、人よりも多彩な機能を持っていて、その機能を担うためか、耳介軟骨の周囲はたくさんの血管が存在します。

この豊富な血管がなんらかの外部の刺激により破たんして、耳介軟骨と皮膚の隙間をじわじわと押し広げながら溜まった血液が耳血腫の正体なのです。
ご参考までに、下記に耳血腫の仕組み下図に示します。

【耳血腫の模式図】（アニコム損害保険、どうぶつ親子手帳、「耳血腫」から引用）
ー＞　ワンちゃんの病気、耳血腫

耳血腫の原因は耳介への反復する激しい刺激なのですが、ワンちゃんの場合はもちろんスポーツなどではなく、その原因は後ろ足によって激しく掻く、もしくは頭部を激しく擦りつけたり、振ってバタバタさせることによる耳介への打撃によって生じます。

急性の耳血腫の中身は出血したばかりの血液や血餅です。血腫が小さければ自然に吸収することもありますが、ワンちゃんは我慢できず自ら悪化させてしまうため、いったん耳血腫を生じるとそのままでは元通りになるような自然治癒はほぼ見込めません。

耳介に反復する激しい刺激が起こる原因としては外耳炎、中耳炎などの耳の病気や耳介やそれに近い部位の皮膚病や外傷、腫瘤、外部寄生虫など多岐にわたりますが、よく見られるのは強い痒みの刺激を伴う外耳炎を原因とする耳血腫です。

以下、耳血腫のワンちゃんを３例、ご紹介したいと思います。いずれも耳介の先端から根元まで至る大きな耳血腫を生じています。
写真で耳介がぶ厚く膨らんで、パンパンに腫れているのをご覧になれるかと思いますが、こういった状態になると、痛みが強くなり、不快度がとても高くなります。さらに、耳血腫によって重たくなった耳介は頭部や周辺に鞭のように勢いを増して打ちつけられるようになり、痛みや損傷などがさらにひどくなります。

下の写真は外耳炎での来院が数回ある程度の老齢のパグです。耳を掻き始めてから数日でこのようになってしまいました。耳垢には大量のマラセチアがみられました。

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次の写真は慢性外耳炎、中耳炎をもつ、中年齢の雑種犬です。アトピーに関連すると思われる長期の外耳炎（中耳炎）と耳介その他の部位にも脂漏症による皮膚炎を日常的に起こしています。耳垢には大量のマラセチア、ブドウ球菌が見られました。

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次の写真は高齢のフラットコーテッドレトリーバーです。過去にも耳血腫を繰り返し起こしています。耳の汚れが常にみられるために外耳炎を発症し易く、耳垢からは常に大量のマラセチアが検出されています。

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ところで、上記の耳血腫はいずれもマラセチアが関与する外耳炎に続発したものでした。マラセチア感染はワンちゃんの耳に強い痒みを引き起こす外耳炎の原因として最も頻度が高いもので、耳血腫の発生にも大きな影響を与えます。

原因となっているこのマラセチア（Malassezia pachydermatis）は酵母様真菌というカビの一種です。同じカビではありますが、人で強い痒みを起こす水虫のカビ（糸状菌）とは違うグループに属します。下の顕微鏡写真で「紫色のピーナッツ」のように見えるのがマラセチア酵母です。

マラセチアは実は健康な外耳道や皮膚には常在菌として少数存在して、通常は問題を引き起こすことはありません。ところが、マラセチアが好む湿度や温度、栄養とする脂分が多い環境では異常に増殖して、正常な皮膚の環境を壊してしまうのです。
この条件がそろいやすいのが耳道、耳介の皮膚であり、さらにアトピーであったり脂漏症などの皮膚のバリア機能が低下した条件ではより拍車がかかります。

マラセチアが引き起こす痒みが強いのはなぜでしょうか。これには２つの理由があります。
まず、マラセチアは酵母の一種ですから、皮脂を発酵させていろんな代謝産物（ゴミ）を排泄します。これが皮膚に対して強い刺激となること、またマラセチアの菌体そのものが強いアレルギーを引き起こすために、そこに生じる皮膚炎もまた強い痒みの原因となります。

耳血腫の治療はどうする？　----------------------------------------------

さて、貯まってしまった血腫はどうしたらよいでしょう？
耳血腫の大きさにもよりますが、まず行われるのが、血腫に針を刺して注射器で抜くことでしょうか。この方法はワンちゃんが協力的であれば容易ですので、最初に行われることが多いと思います。ちょっと太い針を刺しますので我慢は必要ですが、パンパンに張った血腫を抜くだけでワンちゃんはかなり楽になります。

が、しかし、その効果も数日で元通り、耳を”ぶんぶん”振って再来院ということが多いものです。このため、血腫を抜いた後に耳介周囲に圧迫包帯を巻いたりするのですが、血腫や体液の出る圧力というのはとても強いもので、生半可な圧迫や耳介軟骨や皮膚がくっつこうとする働きを上回ることが多く、しばしば再発します。。。その場合は。

下の写真は鎮静処置を行った後に血腫に沿って縦に切開を加え、血腫内容を除去したものです。広い切開によって血腫内容が常に排泄され、耳血腫内の圧力を減らし続けることができますので包帯を週に数回交換しながら、耳介軟骨と皮下組織の接着を待つことができます。

上記の処置でもなお、出血や体液をコントロールできずに再発を繰り返す場合があります。その場合には全身麻酔下での手術となります。手術によって、血腫内容のさらなる排出と血腫内のデブリードマン（debridement:　治癒を邪魔している不要な壊死や繊維化した組織などを除去して、患部を清浄化すること、ドイツ語に由来）、耳介軟骨と皮下組織、皮膚のより強い接着を目的に縫合を行います。。